Vården i Sverige kostar oss som lever här ungefär lika mycket som den kostar för invånare i exempelvis Tyskland, Frankrike och Schweiz. Men i Sverige har patienter betydligt mindre frihet att utifrån sina egna behov även välja komplementära väl bepövade vårdformer för att återfå sin hälsa. Detta trots att intresset för det är stort i Sverige, samtidigt som vi själva betalar mycket för vår vård via skatten.

Det här blir tydligt när man jämför hur några europeiska länders sjukvårdssystem fungerar och finansieras. Den valfrihet vi har i Sverige handlar inte så mycket om innehållet i vården, utan mest om vem som ska utföra vården. Dvs hos vilken vårdgivare och i vilken driftsform – sjukvårdsföretag eller landsting – man kan få sin vård. Däremot är möjligheten att välja komplementär vård – som komplement till övriga vården – mycket begränsade i Sverige jämfört med flera andra europeiska länder. De här skillnaderna i valfrihet kan delvis förklaras av att vården i vårt land är mer centralstyrd.

I Sverige, Tyskland, Frankrike och Schweiz ligger de allt mer ökande sjukvårdskostnaderna idag ungefär på samma nivå – mellan 11 och 12 procent av BNP. I Sverige handlar det enligt en debattartikel i Dagens Samhälle om ungefär 48.700 kronor per invånare. I Storbritannien är sjukvårdskostnaderna lägre, kring 9 procent av BNP. Det här betalas av invånarna på olika sätt i respektive land. Med undantag för Schweiz handlar det till allra största del om offentlig finansiering – i Sverige och Storbritannien genom skatter, och i Tyskland och Frankrike genom obligatoriska socialförsäkringar.

Systemet stämmer inte med folkviljan

Hur är det då med patienternas möjligheter att i någon mån välja innehållet i den vård man betalar för? Detta är viktigt av flera skäl. Människors hälsa är individuell, sjukdomsbilden och bakomliggande orsaker ser ofta olika ut och vi reagerar olika på behandlingar vi får. Att ha en viss valfrihet kring sin egen vård är också en demokratisk fråga.

En stor del av befolkningarna i de jämförda länderna vill ha möjlighet att, utöver den gängse vården, välja komplementära eller integrativa vårdformer. Det gäller även Sverige. En Novus-undersökning för ett par år sedan visade att 67 procent av svenska folket och 76 procent av kvinnorna vill att läkarna har utbildning även inom komplementär/integrativ medicin. 43 procent hade någon gång genomgått en komplementär/integrativ behandling. Men möjligheterna att välja detta i den offentligt finansierade vården är mycket begränsade i Sverige. Här stämmer inte systemet så bra med folkviljan. Även i Storbritannien finns en liknande klyfta mellan människors intresse för komplementär vård och möjligheten att välja detta. Men där är å andra sidan vårdkostnaderna klart lägre än i Sverige.

Man kan alltås säga att vi i Sverige betalar lika mycket för vården som man gör i Tyskland, Frankrike och Schweiz, men att vi ändå får ut lika lite valfrihet i vården som i Storbritannien, där skattebetalarna betalar mindre för vården.

Valfrihet i vården, eller brist på valfrihet, verkar bland annat hänga ihop med traditioner och vilken väg finansieringen tar i olika länder. I Sverige och Storbritannien tas pengarna in via skatter och här styrs vården mer centralt, vilket ger små möjligheter till valfrihet. I Storbritannien har centralstyrningen också lett till en gigantisk vårdapparat och nedskärningar pga ekonomiska problem. I Tyskland och Frankrike, där man tar in pengarna via obligatoriska socialförsäkringar, är vården inte lika centralstyrd. Här är vården mer anpassningsbar och ger mer utrymme för olika inriktningar.

Sverige sämst på valfrihet

I många europeiska länder är man överlag mer öppna för komplementär vård än i Sverige. Inte minst i Tyskland, Frankrike och Schweiz. Enligt studier använder tre fjärdedelar av skolmedicinskt utbildade tyska läkare även komplementär eller alternativ medicin i sitt yrke. I den tyska befolkningen använder sig 75 procent av komplementär eller naturmedicin. Lagstiftningen i Tyskland innehåller också särskilda komplementära terapiinriktningar. Man lägger även större vikt vid beprövad erfarenhet än man gör i Sverige. Metoder som visar sig fungera och vara ofarliga ska få finnas tillgängliga. Sedan lång tid tillbaka har tyskarna möjlighet att välja sin vård, och staten fokuserar mer på patientsäkerheten.

I Frankrike kretsar vården mer kring den enskilda läkaren som patienten besöker. Läkarna ska vara skolmedicinskt utbildade, men kan också ha vidareutbildning i och rätt att ordinera komplementär medicin. Enligt studier använder sig 75 procent av befolkningen av alternativa läkemedel, och 36 procent av läkarna, mestadels allmänläkare, använder minst en komplementär eller alternativ metod.

I Schweiz finns ett mycket utbrett intresse för komplementär medicin. Som ett resultat av folkomröstningen 2009 finns rätten till komplementär vård inskriven i den federala lagstiftningen. Av de schweizare som genom sin sjukvårdsförsäkring har tillgång till komplementär medicin väljer nära 80 procent sådan vård i någon utsträckning.

Det finns alltså betydande skillnader mellan Sverige och andra jämförbara länder när det gäller möjligheten att i viss mån välja innehåll och inriktning i sin egen vård, vilket många människor vill kunna göra. Tyvärr kommer Sverige ut sämst i den här jämförelsen, särskilt när man väger in vad vi betalar för sjukvården.

Vilka typer av vård vi får tillgång till styrs mycket av forskning, men också vilka experter myndigheter och politiker lyssnar på. När det gäller bedömning av olika komplementära vårdformer som många människor i Sverige vill ha tillgång till är det ibland fel ”experter” utan egentlig sakkunskap på området som får genomslag för sina synpunkter. I Tyskland däremot har man en annan ordning för detta, därför att man vet att sanningsmonopol begränsar vården och även kan vara direkt farligt.

Ger minskad valfrihet och mer pillervård

– Det är viktigt att svenska politiker och myndigheter lyssnar på en större bredd av experter, annars riskerar vi att en dominerande uppfattning präglar hela fältet. Följden blir då minskad valfrihet för patienterna. Mångfalden i hur vård kan bedrivas går förlorad och vi får en alltför pillerinriktad medicin, säger Ursula Flatters, läkare och en av grundarna av Stiftelsen Vidarkliniken.

Hon pekar på att omkring 90 procent av all medicinsk forskning sker inom läkemedelsbolagen, samtidigt som vi särskilt i Sverige har en snäv syn på evidens och en s.k. evidenstrappa som passar utmärkt för läkemedel, men sämre för många andra väl fungerande behandlingar. Vårdinsatser som exempelvis har med fysisk beröring att göra går det inte att göra dubbelblinda studier på och de får då inte samma genomslag i vården. Läkemedelsbolagen har fått en för stark ställning, menar Ursula Flatters.

Fel experter kommer till tals

Det finns flera exempel på när myndigheter och politiker rådgör med för få experter, och ibland rent av fel experter, och på så sätt stänger ute vissa vårdinriktningar. Nyligen anmälde exempelvis Psykoterapicentrum Socialstyrelsen för att de vid utformandet av riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom valt en expertgrupp som bara har kunskaper inom vissa metoder och som man även anser är jävig.

Ursula Flatters menar att det här med att lyssna på fel experter är ganska vanligt när det gäller komplementär eller integrativ vård, exempelvis den antroposofiska vårdinriktningen. Här har bland annat åsikter från en professor i molekylärbiologi fått stor tyngd, trots att han rimligen inte vet särskilt mycket om antroposofisk vård och dessutom bedöms ha kopplingar till läkemedelsindustrin.

– Det är generellt sett varken rimligt eller etiskt försvarbart att utifrån en professorstitel eller liknande missbruka sin auktoritet genom att uttala sig partiskt negativt om sådant man faktiskt inte har kunskaper om – och att beslutsfattare lyssnar på detta. Sådant är ju samtidigt även respektlöst gentemot de många patienter som har goda erfarenheter av och efterfrågar de vårdformer som diskuteras. Man ska säkra kvaliteten i all vård, men det måste gå till på ett annat sätt än att tillfråga personer som inte kan bedöma denna kvalitet.

Här kan man dock invända att dessa ”experter” kanske har kompetens att bedöma om en terapiform är vetenskaplig eller inte. Men ett problem, menar Ursula, är att dessa personer ofta har förutfattade meningar om de vetenskapliga underlag som finns kring terapierna. Vetenskap är inte bara en enda sak och god evidens både kan och måste se lite olika ut beroende på angreppssätt, komplexitet, individanpassning etc i olika terapiformer.

Tyskland har lagar emot sanningsmonopol i vården

I Tyskland har man mer av vetenskapspluralism än i Sverige, och det ger en bredare syn på vad som är god evidens i vården. Vetenskapspluralism är ett begrepp som är förankrat i den tyska lagstiftningen och som man använder i officiella dokument. I Tyskland är man överhuvudtaget mer öppen för olika vårdformer och det finns även ett lagstiftat erkännande av vad man kallar särskilda terapeutiska system – både i den tyska sociallagen och läkemedelslagstiftningen. Jämfört med Sverige lägger man större vikt vid beprövad erfarenhet, dvs. läkarens kompetens i möte med patienten. Och man värnar mer om valfrihet för patienterna och en större mångfald av vårdformer. Det här gäller även flera andra europeiska länder, inte minst Frankrike och Schweiz. Ursula Flatters anser att Sverige på ett strukturellt sätt behöver ge de yrkesverksamma i vården en starkare röst.

Ett viktigt syfte med de tyska reglerna är att enskilda medicinska doktriner inte ska kunna upphöjas till oemotsägliga sanningar. Det ska alltså inte råda något sanningsmonopol på medicinområdet. Lagarna kom till som följd av den välkända neurosedynskandalen i början av 60-talet som drabbade många i Tyskland, och där ett läkemedelsföretag med vetenskapligt stöd hade hävdat goda effekter av sin produkt.

– I Tyskland insåg man då faran med att inte rådgöra med experter på flera olika områden inom vården. Man var oroliga för att läkemedelsbolagen skulle ta över för mycket. Det inrättades nya kommissioner eller expertgrupper till det tyska läkemedelsverket. Inriktningen var och är fortfarande att man som myndighet måste vända sig till experter som har kunskap inom olika terapiformer och att det är terapiformerna som själva utser sina experter, berättar Ursula Flatters.

Särskilda expertgrupper inrättades för växtbaserade läkemedel, antroposofiska läkemedel respektive homeopatiska läkemedel. Det tyska läkemedelsverket skriver uttryckligen att man utifrån en vetenskapspluralism enligt läkemedelslagen ska ta hänsyn till de specifika aspekterna som gäller särskilda terapiriktningar och att de speciella kommissionerna ska tillföra den medicinska sakkunskapen inom respektive terapiriktning.

– Det här är ett sakligt och riktigt sätt att arbeta på som gäller inom många andra områden. Dvs att rådgöra med experter som verkligen är experter inom respektive terapiområde som diskuteras. Det borde vara en självklarhet, säger Ursula Flatters.

Att kombinera den vanliga sjukvården med komplementära metoder – dvs att använda integrativ medicin – är både effektivt, säkert och ekonomiskt. I många länder är det här en naturlig del av vården, dock inte i Sverige som har mycket att lära. Under ett seminarium i Riksdagen nyligen visade den tyske professorn Harald Matthes med hjälp av fakta och forskning varför integrativ medicin är så viktigt – och egentligen så självklart.

F.d. socialminister Bengt Westerberg, som var moderator under seminariet, säger i en kommentar att man i Sverige skulle kunna ha större öppenhet till integrativ medicin, men han menar också att allt inte är bra och den skepsis som finns är ibland berättigad. Han tycker att det även är viktigt att lyssna på patienterna. Samtidigt kan vi inte frångå kraven på att visa vilka metoder som är effektiva och vilka som inte är det. När det gäller hur man visar detta, dvs evidenskraven, menar Bengt Westerberg att vi kanske kan behöva ta hänsyn till flera faktorer än vi gör idag.

Missuppfattningar om vetenskap och evidens

Seminariet hade rubriken Framtidens vård – enfald eller mångfald? Huvudtalare var Harald Matthes, som är medicine doktor, professor i integrativ medicin och avdelningschef på Hospital Havelhöhe i Berlin. Han pekade genast på en grundläggande missuppfattning.

– Många tror att medicinsk vetenskap bara är ren naturvetenskap, medan få ser att det även är human- och socialvetenskap. Medicin är också främst en action-baserad empirisk vetenskap, inte en naturvetenskap.

Integrativ medicin kan definieras som en integrerad kombination av både konventionella och komplementära terapier. Det rör sig om komplement till den konventionella vården, inte alternativ. Exempelvis kan det handla om yoga, chi gong, mindfulbaserad stressbehandling, massage, örtmedicin, akupunktur, konstterapi, musikterapi, rörelseterapi och mycket mer.

Konventionella terapier inom skolmedicinen brukar beskrivas som genomgående vetenskapligt baserade och testade. Men Harald Matthes pekar på att den bilden inte stämmer. Inom exempelvis kardiologi, som är det område där man anses ha bäst evidens, är bara 11,5 procent av det man gör testat med randomiserade kontrollerade studier (evidensnivå 1b). Motsvarande siffra inom onkologi är endast 6 procent.

Harald Matthes betonar också att evidens egentligen är ett vidare begrepp än vad många tror. Enligt mannen bakom begreppet, David Sacket, står evidensbaserad medicin på tre pelare: 1) Extern evidens, dvs vad vi vet från studier, 2) Intern evidens, dvs läkarnas kliniska expertis, 3) Patientens preferens. David Sacket såg redan tidigt risken att för stor vikt skulle komma att läggas på den externa evidensen. Och just så har det blivit.

– Det finns idag en obalans mellan dessa tre evidens-pelare, inte minst i Sverige. Man tittar mest på extern evidens, säger Harald Matthes.

Han pekar på att den integrativa medicinen integrerar alla tre evidenspelarna. Det innebär samtidigt att vi måste forska inom dessa olika fält och då är det, enligt Matthes, viktigt att utforma studierna utifrån de frågor vi vill ha svar på. Bland annat behövs kvalitativa studier. Randomiserade kontrollerade studier är inte alltid den bästa studiedesignen och detta bör man titta på när man diskuterar riktlinjer i sjukvården, menar han. Integrativ medicin innebär ju en blandning av vårdmetoder (s.k. multimodala metoder) och då behövs mer pragmatiska tester samt att man kombinerar flera typer av studier till en samlad evidens.

Starkt forskningsstöd för komplementära metoder

Komplementära och integrativa metoder har väldigt mycket forskning att luta sig mot. Harald Matthes ger exempel på hur många studier som publicerats det senaste året (PubMed 2017): Integrativ medicin över 6000 studier, icke farmakologiska metoder cirka 2500 studier, komplementär och alternativ medicin (CAM) nära 3 800 studier, mind-body-medicin cirka 770 studier. Bara inom området antroposofisk medicin publicerades förra året cirka 80 studier.

Komplementära och integrativa metoder betonar mer det salutogena (hälsoinriktade) än de konventionella mer patogena (sjukdomsinriktade) terapierna. Det salutogena handlar mer om kroppens förmåga att läka sig själv med hjälp av egna resurser. Detta fungerar även på genetisk nivå, berättar Harald Matthes. Här kommer han in på den s.k. epigenetiken, en sorts länk mellan arv och miljö där en gen antingen kan vara aktiv eller passiv.

­– Vi vet idag att det epigenetiska – som påverkas av vad vi gör, vad vi tänker, vad vi känner osv – är mycket viktigt för vårt genuttryck. 95 procent av genuttrycket i cellen kommer inte från insidan av cellen, utan är information som kommer utifrån, vilket också inkluderar vårt psyke och vår spirituella dimension. Det epigenetiska är väldigt kraftfullt för att påverka våra gener. Det är skälet till att icke farmakologiska interventioner, som t ex stressreducerande metoder etc, är effektiva.

Harald Matthes ger ett exempel från en studie vid Harvard Medical School. Här mättes 500 kända stressgener hos patienter som sedan genomförde en halvtimma meditation per dag. Efter 7 dagar var 453 av stressgenerna ”nedreglerade”.

Ofta effektivare, säkrare och billigare med integrativ vård

Harald Matthes pekar på att effektiviteten i konventionella läkemedel oftast är överskattade, medan de icke farmakologiska behandlingarna är underskattade. Exempelvis inom kardiologi. Hjärtfel är den vanligaste dödsorsaken i västvärlden och inom läkemedel är det, enligt Matthes, blodtryckssänkande mediciner som står för störst försäljning och ekonomisk vinst. Men hur effektiv är behandlingen jämfört med integrativa metoder? Enligt studier tycks exempelvis metoder som mindfulbaserad stressreducering och ändrad livsstil vara 10-15 gånger effektivare än vanligt förekommande läkemedelsbehandling.

– Men i verkligheten får mindre än 3 procent av patienterna en hint om att ändrad livsstil och minskad stress är effektivare, medan omkring 100 procent av patienterna får dessa läkemedel. This is big bias, säger Harald Matthes.

Han pekar också på att 80 procent av kroniska sjukdomar i västvärlden är associerade med livsstil. Att ändra livsstil är svårt, man måste prata med och utbilda patienten. Läkemedel går däremot snabbt att skriva ut och blir ekonomiskt ersatta. Program för ändring av livsstil är mer komplexa och för det mesta ger de inte ekonomisk ersättning.

Hur effektiva är då läkemedel som används inom integrativ medicin? Som exempel tar Harald Matthes den vanligaste sjukdomen – infektion i övre luftvägarna – och en studie av 12.000 patienter inom antroposofisk medicin. Det visade sig att man fick lägre andel komplikationer av infektionerna. Och inte minst användes antibiotika bara i 5,5 procent av fallen, medan motsvarande siffra inom den konventionella vården enligt andra data var 40-80 procent.

Läkemedel inom komplementär och alternativ medicin (CAM) har generellt också betydligt mindre biverkningar. Inom ett nätverk av CAM-läkare studerades över 300.000 förskrivningar för nära 45.000 patienter. Negativa biverkningar uppstod i bara 0,03 procent av förskrivningarna och 0,22 procent av patienterna. Det var mellan 10 och 1000 gånger mindre biverkningar, och dessutom mindre allvarliga biverkningar, jämfört med den konventionella medicinen.

Integrativa metoder har ofta även betydande ekonomiska fördelar. Harald Matthes ger ett exempel från sjukhuset i Berlin där han själv är verksam. Där har man på en viss klinik under senare tid använt ett multimodalt koncept för patienter med kronisk smärta, bland annat med psykoterapi, musikterapi, läkeeurytmi med mera.

– Sjukförsäkraren ser att det här blir betydligt effektivare och billigare och ber oss utöka den här verksamheten. För dem är det här inte en diskussion om integrativ medicin i sig, utan en fråga om ekonomi och hur nöjda patienterna är.

Stora möjligheter att förbättra vården

Harald Matthes betonar att han inte främst vill visa hur dålig den konventionella medicinen är, utan hur mycket som kan förbättras. Här är integrativ medicin ett viktigt bidrag. Den kombinerar det bästa ur konventionell och komplementär medicin, och integrerar på ett bredare sätt olika aspekter av evidensbaserad medicin. Hos patienterna finns stort intresse för integrativ medicin och läkare som kan erbjuda detta har dubbel kompetens. Den integrativa medicinen är mer holistisk och hälsoinriktad, och den är både effektiv och säker.

Ett problem i Europa är att det ekonomiska stödet för integrativ medicin är litet, säger Harald Matthes. Han pekar på att 90 procent av medicinska studier är farmakologiska studier och 90 procent är finansierade av läkemedelsindustrin. Även om integrativ medicin är mycket vanligt i flera europeiska länder finns här mycket begränsade ekonomiska medel för detta, medan man i USA har ett speciellt program för integrativ medicin med en budget på över 300 miljarder dollar per år. I USA är det här en naturlig del av vården, och det är inte minst hälsoförsäkringsföretag som kräver integrativa valmöjligheter hos vårdgivarna, därför att försäkringstagarna efterfrågar detta.

Torkel Falkenberg, Associate Professor in Health Care Research vid Karolinska Institutet, pekade bland annat på att icke farmakologiska interventioner är lovande, att de minskar sjukvårdskostnader, att de innebär fördelar för patienten och har mycket lite bieffekter. Han menar att sådant borde styra hur sjukvårdssystemet utvecklas också i Sverige. Jag tror det kommer, sa Torkel Falkenberg och pekade på att det finns en del goda exempel på det här området även i vårt land.

Mats Pertoft, riksdagsledamot från Miljöpartiet, säger i en kommentar efter seminariet att vi kan få bättre hälsa, sänkta kostnader och nöjdare patienter i Sverige om vi kan lära oss att utnyttja integrativ vård i samarbete med skolmedicin på de områden där det är bra. Han tycker det är viktigt att alla krafter som är intresserade av integrativ medicin söker dialog med skolmedicinen och hittar vägarna framåt för hur vi kan vidga vårdbegreppet i Sverige.

Här kan du se ett sammandrag från riksdagsseminariet. För fler klipp, besök vår Youtube-kanal.

Politiker får aldrig ta över vetenskapens uppgift inom vården – att definiera vad som står på vetenskaplig grund och vad som betraktas som beprövad erfarenhet. Det är viktigt att inte blanda ihop politik och vetenskap och fastna i ideologiska klyschor, menar fyra politiker från Miljöpartiet i en debattartikel i Länstidningen Södertälje.

Artikelförfattarna menar att politikens roll är att skapa förutsättningar för det vetenskapliga arbetet och att det är väsentligt att man håller den här rågången klar. De tar upp ett exempel på hur svårt detta kan vara: Vidarkliniken (numera Vidar Rehab), som är ett idéburet integrativt rehabiliteringssjukhus utan vinstintresse som kombinerar skolmedicinsk vård med komplementära terapier.

Politiskt har Vidar Rehabs verksamhet hanterats på olika sätt genom åren. Bland annat har man tidigare under många år haft ett undantag för vissa läkemedel som inte haft försäljningstillstånd i Sverige (med väl i andra länder som exempelvis Tyskland). Man har också haft ett utvecklingsbidrag för att bland annat underlätta den forskning som behövdes för att få läkemedlen godkända i Sverige. Men läkemedelsundantaget var inte en långsiktigt hållbar lösning och avskaffades nyligen av S/MP-regeringen i samförstånd med Vidar Rehab. Istället har man gett kliniken en 5-årig omställningsperiod för att registrera vissa läkemedel. Samtidigt har regeringen tillsatt en utredning som ska hitta vägar för skolmedicinen och den komplementära vården att mötas på vetenskaplig grund.

Nyligen har det också gjorts utvärderingar som tydligt visar att Vidar Rehabs metoder står på skolmedicinsk grund. En utredning på uppdrag av Region Skåne gör bedömningen att vården på kliniken utförs med antroposofiska metoder utan avsteg från traditionell skolmedicinsk praxis. Stockholms Läns Landsting har också låtit utvärdera Vidar Vårdcentral och kommit fram till att krav och riktlinjer följs samt att komplementärmedicin så gott som uteslutande används som komplement till skolmedicinsk vård, det vill säga inte frikopplat från skolmedicinen.

MP-politikerna bakom debattartikeln, som är hemmahörande i Stockholms län, pekar också på att Miljöpartiet i landstinget i sitt program vill främja idéburna vårdgivare som vill tillföra kompletterande vård grundad på vetenskap och beprövad erfarenhet. Man hoppas också att fler partier ser hur viktigt det är att utnyttja idéburna aktörer som Vidar Rehab för att komplettera landstingets egen vård.