Den evidensmodell som idag styr vad som ska få förekomma i svensk sjukvård är alldeles för begränsad, både ur mänsklig och vetenskapsteoretisk synvinkel. Den helt logiska följden av detta är att vi har blivit ett alltför pillerknaprande folk, att vi missar många andra bra behandlingsmetoder och att väldigt stora patientgrupper, särskilt kvinnor och äldre, inte får adekvat vård för mycket vanliga typer av sjukdomstillstånd. Det anser Karin Dahlberg, professor i vårdvetenskap.

Karin Dahlberg har bland annat kunskapsteori som expertområde och håller vetenskapen och forskningen högt. Men hon är också kritisk till den ensidiga och idag helt dominerande inställningen kring vad som är god vetenskaplig evidens i vården, särskilt i Sverige.

Ensidig evidensmodell begränsar sjukvården

– Evidens är att veta att det vi gör i vården har den effekt som vi avser. Det finns flera vägar att åstadkomma sådan vetenskaplig evidens. Men det tragiska idag är att det krävs att evidens måste beläggas på ett alldeles speciellt sätt. Samtidigt finns det många vårdinsatser och interventioner som man vet fungerar men som inte kan beläggas på just det sättet, och därför i stor sett inte är tillåtna.

Det här gör att den gängse skolmedicinen blir väldigt begränsad, trots enorma forskningsresurser. Skolmedicin och den evidensmodell som gäller där är framgångsrik särskilt när det gäller tydligt mätbara, specifika samband, sjukdomar och behandlingar. Den hjälper då människor till både överlevnad och bättre liv. Problemet är att både människors hälsa och väldigt många sjukdomstillstånd ofta är mer komplexa. Då räcker det inte med enbart den vanliga evidensmodellen som bygger på kvantitativa studier och statistiska medelvärden.

– Det intryck som ges av att mer och mer av våra sjukdomar botas tack vare den här typen av forskning stämmer inte. Majoriteten av läkarbesöken som görs i Sverige är relaterade till sjukdomstillstånd som är icke botbara, flera av dem autoimmuna. Det handlar exempelvis om diabetes, många mag-tarm-problem, vissa hjärtsjukdomar, reumatiska sjukdomar med mera. Här finns också många former av sveda och värk som många kvinnor söker hjälp för men där man inte hittar den fysiologiska orsaken.

Vi måste förstå och lära oss betydligt mer om detta, men skolmedicinens evidensmodell är för ensidig för det, menar Karin Dahlberg. Det här är egentligen inte en motsättning mellan skolmedicin och komplementär medicin. Det är mer ett problem mellan skolmedicin och de många icke botbara och komplexa sjukdomar som massor av människor lider ofantligt av utan att få tillräcklig hjälp.

– Inom akademin bråkar man mycket kring om det ska vara kvalitativa eller kvantitativa forskningsmetoder. Inställningen är ofta att det är kvantitativ forskning och genomsnittsvärden som är vetenskap, och resten struntar vi i. Genom att begränsa sig till enbart sådan kvantitativ forskning struntar man i praktiken i många obotbara, svårmätbara sjukdomar och komplexa sjukdomstillstånd.

Leder till ökad läkemedelsanvändning och missar bra vårdmetoder

Den här smala synen på vetenskap och evidens får konsekvenser. När det exempelvis gäller svårmätbara sjukdomstillstånd som t.ex. många kvinnor lider av har det enligt Karin Dahlberg i stort sett inte hänt någonting under hennes 45 år inom vård och vetenskap.

– Först kallades de här sjukdomstillstånden för ”kvinnors problem”, sedan för muskulo-skeletala problem och numera för ”utmattning”. Man har genom åren egentligen bara gett dessa olika namn. Det är skandal och det är ett hån mot de här stora grupperna att driva idén om en ensidig evidensmodell i vården. Detta gör ju att man helt enkelt inte får eller kan göra insatser i vården som hjälper dessa människor ordentligt. På det här sättet kommer vi exempelvis ingen vart med mer helhetsinriktade och individanpassade sätt att hjälpa patienter.

I en vård som utgår från en alltför snäv syn på evidens missar man ofta vilken problematik eller vilka delar av levnadssättet som egentligen kan ligga bakom ett sjukdomstillstånd. Det här ser man tydligt i vårdvetenskaplig forskning, berättar Karin Dahlberg. De flesta patienter säger här att ”det är aldrig någon som frågar om sådant”.

– Har man exempelvis något så konkret som ont i knät får man ofta ett piller eller en kortisonspruta. Det ställs sällan frågor om något annat som kan vara orsaken. Det här mönstret är så tydligt i vården och det är konstigt att vårdpolitiker inte ser det och reagerar på det.

Karin Dahlberg pekar också på att en ensidig matematisk evidensmodell för all vård är som klippt och skuren för att leda till allt mer läkemedelsbehandling. Detta samtidigt som andra metoder vi vet hjälper människor till hälsa och ett fungerande liv inte släpps in i vården. Vi har blivit ett pillerknaprande folk. Läkemedelsförbrukningen ökar i allt snabbare takt. Förskrivning av psykofarmaka till unga och barn ökar och går lägre ner i åldrarna. Våra äldre blir ofta övermedicinerade med många olika läkemedel och det finns knappt någon forskning om hur detta verkar fysiologiskt på dessa människor. Ungefär hälften av patienterna som ligger på medicinvårdsavdelningar (ofta äldre patienter) är där på grund av läkemedelsbiverkningar. Samtidigt blir vi allmänt också sämre på egenvård och mottagningar överbelastas av folk som egentligen inte behöver vara där.

– Det här är absolut helt logiska följder av den evidensmodell som dominerar idag. Fortsätter vi så här blir det ännu mer av detta och det vore katastrofalt. Med denna begränsade syn på vetenskap och evidens riskerar vi att missa en mängd bra behandlingar utöver läkemedel, och även förmågan till egenvård. Det vore dåligt för människors hälsa och väldigt kostsamt för samhället. Vi får precis den sjukvård som evidensmodellen tvingar fram.

Modellen stämmer inte med verkligheten

Vad är då problemet med den rådande evidensmodellen? Det är just att den är begränsande. För att forskning enligt den här evidensmodellen ska vara vetenskapligt korrekt kärvs 1) att människor har ett enda symptom 2) att behandlingen som utvärderas måste kunna standardiseras i detalj och 3) att det man studerar måste vara mätbart.

Men i verkligheten ser det ofta inte ut så. Många patienter har flera samverkande symptom, exempelvis de som lever med smärttillstånd, nedstämdhetskomplex, utbrändhet osv. Många behandlingsmetoder eller vårdande insatser går heller inte att standardisera tillräckligt för att man ska kunna jämföra mot en kontrollgrupp på ett enkelt sätt. En evidensmodell som bygger på medelvärden är heller inte särskilt användbar när man studerar individualiserade behandlingar.

Mätbarheten är också begränsad för många symptom. Det görs idag ofta skalor av dem ändå, exempelvis uppskattningar av smärta, och sedan kör man in det i matematiska matriser. Men sådana skalor har brister och kan ge fel resultat. Ytterligare en begräsning i den dominerande evidensmodellen är att den bygger på normalfördelningar och sannolikhetsberäkningar där man räknar bort undantagen. Det ger faktiskt inte evidens för att en behandling är bra för just den patienten man har framför sig.

I många andra länder kan man föra en mer öppen diskussion kring evidens och komplementär medicin än i Sverige, menar Karin Dahlberg. I flera andra europeiska länder som Tyskland, Holland och Norge är tonen en annan.

– Att just Sverige sticker ut på det sättet tror jag beror på en ovanlig kombination av vetenskapssynen som råder här, vinstintressena och de relativt begränsade möjligheterna vi har att välja vård. Om vi hade större valfrihet skulle komplementär medicin inom sjukvårdssystemet vara större i Sverige. Och då skulle troligen också vissa marknader av oseriösa alternativ minska.

Behövs mer bildning i vetenskapsteori och humaniora

Allt det här är inte minst en bildningsfråga inom vården och forskningen, menar Karin Dahlberg. Det behövs bland annat mer kompetens i vetenskapsteori. I Sverige kan man gå läkarutbildning och t.o.m. forskarutbildning utan att läsa någon vetenskapsteori alls. Man lär sig alltså inte vetenskap egentligen. I exempelvis Norge har man däremot krav på vetenskapsteori på högskolorna.

– När jag är ute i Sverige och undervisar och talar kring evidensfrågorna märker jag att den rådande evidensmodellen är nästan som en religion. Om jag problematiserar den evidensmodellen tycker vissa att jag helt enkelt har fel, men de kan inte ta någon diskussion eftersom de inte kan vetenskapsteori.

– Sedan finns det också ganska få högljudda fanatiker där ute som egentligen är offer för det här synsättet och som är utbildade som medicinska ingenjörer och faktiskt inte kan mer än så. Det är bara pinsamt. Paradoxen är också att deras alltför snäva synsätt på evidens och vad som ska tillåtas i vården faktiskt driver fram en marknad av just sådana mindre seriösa alternativ som de, helt befogat, vill motarbeta.

En annan viktig bildningsfråga för vården är att det behövs mer humaniorakunskaper, anser Karin Dahlberg.

– Människans gåtfulla existens och hälsa gäckar oss ständigt och det kan vi inte komma åt med bara matematiska forskningsmetoder. Därför är det viktigt att få in kunskaper i exempelvis filosofi, språk, kultur och konstnärliga ämnen. Det är ibland där man kan förstå problematik hos människan. Internationellt har man ofta filosofi och humaniora i utbildningsbakgrunden, men i Sverige går vi tyvärr åt motsatt håll.

Mer kvalitativ forskning

Vad skulle då behöva göras – förutom att ha mer vetenskapsteori och humaniora i utbildningarna och att ha större öppenhet för komplementär medicin?

– Vi använder idag bara en av flera vägar till evidensbaserad vård. Vi behöver utveckla även de andra vägarna, säger Karin Dahlberg och pekar på några förbättringar som krävs inom forskningen:

• Det behövs mer kvalitativ forskning, och den forskningskompetensen behöver förstärkas.
• Den kvantitativa, matematiskt baserade forskningen behöver mer vakenhet och kunskap om när den är tillämpbar och när den inte är det.
• Det behövs mer kombinationer av kvalitativ och kvantitativ forskning, bland annat för att uttolka resultat i gruppforskning och göra den mer användbar i individualiserad vård.
• Mer samverkan i tvärvetenskapliga grupper behövs. Det görs för lite av det idag bland annat på grund av brister i vetenskapsteoretiska kunskaper.
• Beprövad erfarenhet behöver användas mer i forskningen. Inte bara belägga att A leder till B, utan mer att se mönster i sammanhanget. Här kan man arbeta mer med fallstudier.

Karin Dahlberg vill också se mer forskning kring obotbara sjukdomar. Det kräver kreativitet och forskningsmetodutvecklande samarbete mellan medicinvetenskap och vårdvetenskap – mellan bland annat läkare, sjukgymnaster, sjuksköterskor och arbetsterapeuter.

– Då skulle vi få rätsida på väldigt mycket och även få viktig kunskap för evidensdiskussionen. Det skulle leda till mer egenvård, lägre läkemedelsanvändning och lägre kostnader för sjukvården.

Illustration: Anna Gran